Schorzenia kręgosłupa
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jest niezwykle szeroko rozpowszechniona. Za przyczyny jej częstszego występowania w ostatnich dekadach przyjmuje się wydłużenie średniego czasu życia i styl życia ( z jednej strony siedzący, z drugiej ciężka praca fizyczna, drgania, czy powtarzające się stereotypowe ruchy ). Istotny wpływ na powstawanie zmian zwyrodnieniowych mają urazy ( w tym powtarzające się mikrourazy ).
Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą wszystkich elementów kręgosłupa. Z praktycznego punktu widzenia wyróżniamy zwyrodnienia dotyczące:
- międzytrzonowego dysku – powodujące ogniskowy ucisk na korzenie nerwowe czy rdzeń, w tym:
– tzw miękki dysk – jądro miażdżyste uwypuklające się przez pierścień włóknisty,
– tzw twardy dysk – osteofity – wyrośla kostne powstające w wyniku przeciążeń struktur kostnych i często wpuklające się w kierunku otworów międzykręgowych, gdzie przebiegają nerwy rdzeniowe;
- elementów kostno-stawowo-więzadłowych kręgosłupa (występujących zazwyczaj wielopoziomowo) i objawiające się przerostem:
– stawów międzykręgowych,
– więzadeł podłużnego tylnego, czy żółtego,
– wapnieniem powyższych elementów.
- zaburzonej krzywizny (lordozy) kręgosłupa szyjnego.
- zaburzonej stabilności kręgosłupa.
Podstawowym objawem w chorobie zwyrodnieniowej odcinka szyjnego kręgosłupa jest ból. Ból może ograniczać się do karku, często jednak promieniuje do potylicy, wzdłuż kręgosłupa, do łopatki, czasami do klatki piersiowej ( po stronie lewej może wymagać różnicowania z chorobą niedokrwienną serca). Ból może być uporczywy, utrudniać poruszanie się, czy zaburzać wypoczynek nocny. Towarzyszy mu często uczucie napięcia mięśni karku i szyi. W przypadku promieniowania silnego bólu do kończyny górnej mamy do czynienia z rwą barkową. W zależności od kierunku promieniowania bólu ( strony ramienia czy przedramienia, dłoni czy palca ) możemy określić poziom ewentualnego uszkodzenia struktur nerwowych. Poza bólem częstym objawem są uporczywe mrowienia (parestezje – spowodowane uciskiem włókien czuciowych). W przypadku ucisku struktur odpowiedzialnych za ruch pojawia się osłabienie ruchu, w zależności od poziomu, powodujące osłabienie unoszenia ramienia, ruchów w łokciu, opadania dłoni, czy osłabienia sprawności samej dłoni i palców. Zmiany mogą być dyskretne, objawiające się sporadycznym wypadaniem przedmiotów, często jednak utrudniają pracę zawodową czy czynności dnia codziennego. W przypadku ucisku rdzenia lub zaburzenia jego ukrwienia dołączają się niepokojące objawy ze strony kończyn dolnych i zwieraczy przejawiające się zaburzeniami w oddawaniu moczu ( często wymagają dodatkowej diagnostyki urologicznej u mężczyzn czy ginekologicznej u kobiet ). Zaburzenia równowagi są rzadką konsekwencją choroby zwyrodnieniowej odcinka szyjnego kręgosłupa ( ucisk na tętnice kręgowe w wyrostkach poprzecznych kręgów szyjnych zaopatrujące m.in. móżdżek ) i mogą być uznane za przyczynę po wykluczeniu innych m.in. laryngologicznych czy kardiologicznych przyczyn.
W diagnostyce kręgosłupa szyjnego badaniem z wyboru, umożliwiającym ocenę struktur nerwowych jest rezonans magnetyczny. Dla oceny struktur kostnych kręgosłupa lub u osób z przeciw wskazaniami do rezonansu wykonujemy tomografie komputerową. Zdjęcia czynnościowe kręgosłupa szyjnego pozwalają ocenić stabilność jego segmentów i też mają istotny wpływ na wybór metody leczenia.
Ryc 1. Rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego ( po lewej – prawidłowy i po prawej uwidaczniający dysk uciskający rdzeń kręgowy )
Ryc. 2 Zdjęcie przeglądowe kręgosłupa szyjnego ( AP+bok)
Przebieg choroby bywa nieprzewidywalny. Najczęściej w przypadku choroby dyskowej jest nagły i nawracający, w przypadku choroby zwyrodnieniowej objawy narastają stopniowo, chociaż okresy remisji w obu przypadkach mogą trwać wiele lat.
Na podkreślenie zasługuje fakt, że jedynie niewielki odsetek ludzi ze zmianami zwyrodnieniowymi i dolegliwościami bólowymi kręgosłupa podlega leczeniu operacyjnemu. W większości przypadków leczenie może być prowadzone przez lekarza POZ, neurologa, czy rehabilitanta. Zmiana stylu życia, redukcja wagi ciała, stosowanie leków przeciw bólowych, niesterydowych przeciw zapalnych, miorelaksantów i rehabilitacja w ośrodkach wyspecjalizowanych przynosi ulgę w dolegliwościach.
Do operacji kwalifikowani są chorzy z dolegliwościami bólowymi, u których pomimo odpowiednio długo, prawidłowo prowadzonego leczenia farmakologicznego i rehabilitacji, nie uzyskano satysfakcjonującej poprawy. Szybkiej interwencji neurochirurgicznej wymagają chorzy z ubytkowymi objawami ruchowymi, zaburzeniami stabilności kręgosłupa czy zaburzeniami zwieraczy. We wszystkich przypadkach prawidłowa kwalifikacja obejmuje stwierdzenie korelacji pomiędzy podawanymi dolegliwościami i objawami a obrazem radiologicznym. Jest to jeden z czynników decydujących o dobrym wyniku leczenia operacyjnego.
Leczenie operacyjne choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego obejmuje:
- dostęp przedni z użyciem klatki międzytrzonowej ( powszechnie akceptowany standard )
- dostęp przedni z użyciem klatki międzytrzonowej i stabilizacja płytą ( lub implant z mocowaniem do trzonów )
- ruchowa proteza dysku szyjnego
- usunięcie trzonów ( częściowe lub całkowite ) z implantacją protezy trzonów
- dostęp tylny – usunięcie łuków kręgów ( z lub bez stabilizacji w tzw masywy boczne )
- w przypadkach szczególnie złożonych dostęp zarówno z przodu i z tylu ( 360 stopni ) jedno lub dwuczasowy.
W operacjach dyskopatii szyjnej ze względu na prostotę założeń, możliwość usunięcia miękkiego dysku i ostofitów , z stosunkowo niskim ryzykiem uszkodzenia rdzenia, niepodważalnym standardem postępowania operacyjnego jest dostęp przedni opracowany w latach pięćdziesiątych XX wieku.
Zabieg przebiega w znieczuleniu ogólnym, w ułożeniu na plecach z głową odgięta do tyłu. Powłoki nacina się na przedniej powierzchni szyi na długości kilku cm. Do przedniej powierzchni kręgosłupa dochodzi się pomiędzy naczyniami szyi ( tętnica i żyła szyjna ) z jednej strony a tchawicą i przełykiem z drugiej ( Ryc 3 ).
Ryc. 3 Dostęp na przednią powierzchnię kręgosłupa szyjnego pomiędzy naczyniami szyi ( tętnica i żyła szyjna ) z jednej strony a tchawicą i przełykiem z drugiej. Po prawej widok śródoperacyjny.
Następnie w powiększeniu mikroskopu operacyjnego usuwamy zawartość przestrzeni międzytrzonowej wraz z elementami wpuklającymi się do kanału kręgowego czy otworów międzykręgowych ( dysk czy osteofity ). Aby zachować wysokość przestrzeni i otworów międzykręgowych umieszczamy w niej implant ( klatkę międzytrzonową) Ryc 4.
Ryc. 4 Klatka międzytrzonowa ( cage ) – implant stosowany do przywrócenia i stabilizacji przestrzeni międzytrzonowej po usunięciu dysku.
Celem operacji poza odbarczeniem struktur nerwowych jest doprowadzenie do trwałego unieruchomienia sąsiadujących ze sobą trzonów. Dlatego klatki wykonuje się w różnych wariantach ażurowych, umożliwiających przerastanie przez nie kości, z różnych materiałów mających to ułatwić i zapewnić optymalne parametry biomechniczne ( PEEK, tytan, ceramica, tantal ).
Powikłania występujące po operacji kręgosłupa szyjnego z dostępu przedniego obejmują: krwiak w ranie, infekcje ( najczęściej powierzchowne ), przejściowe zaburzenia połykania czy mówienia ( artykulacja). Do rzadkich powikłań należy zaliczyć uszkodzenia naczyń szyi, korzeni nerwowych czy rdzenia. Do powikłań późnych, występujących po 10 latach od operacji u nawet 30% operowanych, zaliczamy zespół segmentu sąsiedniego – nasilone zmiany zwyrodnieniowe w otoczeniu unieruchomionej przestrzeni operowanej. Próbą zmniejszenia nasilenia tego zjawiska są sztuczne dyski ( Ryc 5), mające na celu zachować ruchomość poziomu operowanego. Jednak ze względu na ścisłe wskazania do stosowanie tego typu implantu, ilość jego zastosowań jest ograniczona.
Ryc 5. Proteza dysku szyjnego ( ,,ruchoma”)
